Aanmelden zonder verwijzing (Volwassenen)

Persoonsgegevens cliënt

Naam *
Adres *
Postcode *
Plaatsnaam *
Geboortedatum *
Geslacht *
BSN-nummer cliënt *
Telefoonnummer thuis en mobiel *
E-mailadres *

Gegevens contactpersoon

Naam *
Adres *
Relatie met cliënt *
Telefoonnummer thuis en mobiel *
E-mailadres *

Verzekeringsgegevens cliënt

Naam zorgverzekeraar *
Relatie-/polisnummer *

Gegevens huisarts

Naam
Adres
Telefoonnummer

Algemeen

Contactreden
Korte omschrijving van de hulpvraag
Heeft u voorkeur voor bepaalde dagen/tijden?
N.b. voor het behandelen van kinderen geldt, dat de behandeltijden na schooltijd slechts beperkt beschikbaar zijn.

DTL screening adolescenten / volwassenen

Algemeen
Hebt u pijn in uw mond/keel/oor, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Bent u de afgelopen periode afgevallen zonder aantoonbare reden?
Hebt u ademhalingsproblemen, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Denkt u aan een neurologische aandoening, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Zijn er de laatste tijd veranderingen in uw leven geweest of heeft u aangrijpende gebeurtenissen meegemaakt?
Bent u recentelijk betrokken geweest bij een ongeval of traumatische gebeurtenis, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Hebt u problemen met het gehoor?
Eten en Drinken
Kauwt u uw voedsel goed?
Hebt u moeite met slikken?
Verslikt u zich tijdens het eten en drinken?
Hoest u veel tijdens het eten en drinken?
Spraak / Taal
Hebt u de laatste tijd meer moeite met het onthouden, terwijl daar eerder geen sprake van was?
Bent u onverwacht gaan stotteren?
Is er sprake van krachtsverlies in het gezicht, mond-/ keelgebied, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Hebt u klachten over uw gebit of een gebitsprothese, waarvoor u niet onderzocht/behandeld wordt?
Hebt u gebitsproblemen, die van invloed zijn op uw spreken?
Ziet of voelt u de laatste tijd iets anders in uw gezicht of wangen, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Stem
Bent u 3 weken of langer continu hees, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Rookt u of heeft u gerookt?
Drinkt u alcohol?
Hebt u pijn in uw keel tijdens/na het spreken, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Bent u regelmatig moe en heeft u uw stem dan niet onder controle?
Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond-/keelgebied waarvan een arts niet op de hoogte is?
Hebt u last van maagzuur?
Hebt u last van oprispingen, waarbij een kleine hoeveelheid maaginhoud naar boven komt?
 
Aanmelding verzenden
Adresgegevens
Logopedie Abcoude Baambrugge
Françoise Speijer
Kerkgaarde 2
1391MB Abcoude
Telefoonnummer: 06-51524863
info@logopedieabcoudebaambrugge.nl
Openingstijden
Dinsdag:8.30 - 17.30 uur
Woensdag:8.30 - 17.30 uur
Donderdag:8.30 - 17.30 uur
 19.00 - 20.30 uur
Vrijdag:8.30 - 15.00 uur
Mededeling
Inloopspreekuur

Elke eerste dinsdag van de maand hebben wij een inloopspreekuur. Eerstvolgend inloopspreekuur is  ... Lees verder »