Persoonsgegevens cliënt
Gegevens contactpersoon
Verzekeringsgegevens cliënt
Gegevens huisarts
Algemeen
DTL screening adolescenten / volwassenen
Algemeen
Hebt u pijn in uw mond/keel/oor, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Bent u de afgelopen periode afgevallen zonder aantoonbare reden?
Hebt u ademhalingsproblemen, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Denkt u aan een neurologische aandoening, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Zijn er de laatste tijd veranderingen in uw leven geweest of heeft u aangrijpende gebeurtenissen meegemaakt?
Bent u recentelijk betrokken geweest bij een ongeval of traumatische gebeurtenis, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Hebt u problemen met het gehoor?
Eten en Drinken
Kauwt u uw voedsel goed?
Hebt u moeite met slikken?
Verslikt u zich tijdens het eten en drinken?
Hoest u veel tijdens het eten en drinken?
Spraak / Taal
Hebt u de laatste tijd meer moeite met het onthouden, terwijl daar eerder geen sprake van was?
Bent u onverwacht gaan stotteren?
Is er sprake van krachtsverlies in het gezicht, mond-/ keelgebied, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Hebt u klachten over uw gebit of een gebitsprothese, waarvoor u niet onderzocht/behandeld wordt?
Hebt u gebitsproblemen, die van invloed zijn op uw spreken?
Ziet of voelt u de laatste tijd iets anders in uw gezicht of wangen, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Stem
Bent u 3 weken of langer continu hees, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Rookt u of heeft u gerookt?
Drinkt u alcohol?
Hebt u pijn in uw keel tijdens/na het spreken, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Bent u regelmatig moe en heeft u uw stem dan niet onder controle?
Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond-/keelgebied waarvan een arts niet op de hoogte is?
Hebt u last van maagzuur?
Hebt u last van oprispingen, waarbij een kleine hoeveelheid maaginhoud naar boven komt?
