Aanmelden zonder verwijzing (Kinderen)

Persoonsgegevens cliënt

Naam *
Adres *
Postcode *
Plaatsnaam *
Geboortedatum *
Geslacht *
BSN-nummer cliënt *
Telefoonnummer thuis en mobiel *
E-mailadres *

Gegevens contactpersoon

Naam *
Adres *
Relatie met cliënt *
Telefoonnummer thuis en mobiel *
E-mailadres *

Verzekeringsgegevens cliënt

Naam zorgverzekeraar *
Relatie-/polisnummer *

Gegevens huisarts

Naam
Adres
Telefoonnummer

Algemeen

Contactreden
Korte omschrijving van de hulpvraag
Heeft u voorkeur voor bepaalde dagen/tijden?
N.b. voor het behandelen van kinderen geldt, dat de behandeltijden na schooltijd slechts beperkt beschikbaar zijn.

DTL screening kinderen

Algemeen
Heeft uw kind pijn in mond/keel/oor, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Is uw kind de afgelopen periode afgevallen zonder aantoonbare reden?
Heeft uw kind ademhalingsproblemen, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Denkt u bij uw kind aan neurologische aandoeningen, ADHD, autisme, epilepsie etc.?
Heeft uw kind emotionele, gedrags- en/of sociale problemen, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Is uw kind recentelijk betrokken geweest bij een ongeval of traumatische gebeurtenis, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Verloopt de ontwikkeling van uw kind normaal?
Heeft uw kind problemen met het gehoor, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Eten en Drinken
Kauwt uw kind zijn voedsel goed?
Heeft uw kind moeite met slikken?
Verslikt uw kind zich tijdens eten en drinken?
Hoest uw kind veel tijdens het eten en drinken?
Spraak / Taal
Heeft u het gevoel dat uw kind de laatste tijd meer moeite heeft met het onthouden van dingen, terwijl daar eerder geen sprake van was?
7 jaar of ouder: Is uw kind onverwacht gaan stotteren?
Is er sprake van (organische) afwijkingen aan lip/kaak/gehemelte?
Is er sprake van krachtsverlies in het gezicht, mond-/ keelgebied, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Heeft uw kind gebitsproblemen, waarvoor hij niet onderzocht/behandeld wordt?
Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond-/keelgebied, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Stem
Is uw kind 3 weken of langer continu hees, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Is uw kind vaak moe en heeft hij/zij de stem dan niet onder controle?
Zijn er problemen met de doorgankelijkheid van neus en/of mond/keel gebied, waarvan een arts niet op de hoogte is?
Heeft uw kind last van maagzuur?
Heeft uw kind last van oprispingen, waarbij een kleine hoeveelheid maaginhoud naar boven komt?
 
Aanmelding verzenden
Adresgegevens
Logopedie Abcoude Baambrugge
Françoise Speijer
Kerkgaarde 2
1391MB Abcoude
Telefoonnummer: 06-51524863
info@logopedieabcoudebaambrugge.nl
Openingstijden
Dinsdag:8.30 - 17.30 uur
Woensdag:8.30 - 17.30 uur
Donderdag:8.30 - 17.30 uur
 19.00 - 20.30 uur
Vrijdag:8.30 - 15.00 uur
Mededeling
Inloopspreekuur

Elke eerste dinsdag van de maand hebben wij een inloopspreekuur. Eerstvolgend inloopspreekuur is  ... Lees verder »